1. C¸c rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ :
• Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸ F45.0
• Rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ kh«ng biÖt ®Þnh (F45).
• Rèi lo¹n nghi bÖnh (F45.2).
• Rèi lo¹n thÇn kinh tù trÞ d¹ng c¬ thÓ (F45.3).
• §au dai d¼ng (F45.4 ).
- Ph©n lo¹i theo DSM - 4 : C¸c rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ bao gåm 5 lo¹i :
. Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸.
. Rèi lo¹n ph©n ly
(chuyÓn di).
. Rèi lo¹n nghi bÖnh .
. Rèi lo¹n biÕn d¹ng c¬ thÓ.
. Rèi lo¹n ®au .
2. Ph©n lo¹i theo DSM - 4 : C¸c rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ bao gåm 5 lo¹i :
. Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸.
. Rèi lo¹n ph©n ly
(chuyÓn di).
. Rèi lo¹n nghi bÖnh .
. Rèi lo¹n biÕn d¹ng c¬ thÓ.
. Rèi lo¹n ®au .
Rèi
lo¹n d¹ng c¬ thÓ (RLDCT)
- Lµ nhãm c¸c rèi lo¹n cã c¸c triÖu chøng c¬ thÓ (®au, n«n, chãng mÆt..) kh«ng gi¶i thÝch ®ưîc tho¶ ®¸ng lµ do 1 bÖnh néi khoa, ngo¹i khoa nµo...
- C¸c triÖu chøng nµy nÆng ®Õn møc lµm cho bÖnh nh©n rÊt ®au khæ, gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng vµ ho¹t ®éng x· héi.
- YÕu tè t©m lý ®ãng vai trß quan träng trong ph¸t sinh, tiÕn triÓn, møc ®é trÇm träng vµ sù kÐo dµi cña c¸c triÖu chøng.
Mét sè rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ thƯêng gÆp
A.
Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸
- §ưîc chÈn ®o¸n tõ thêi Hy L¹p cæ ®¹i (Hysteria); thÕ kû 18;
- DÞch tÔ : 0,5% d©n sè, 2% quÇn thÓ n÷ giíi (v× tû lÖ Nam/ n÷ lµ 1/5); 5 -
10% bÖnh nh©n ë c¸c phßng kh¸m ®a khoa.
- BÖnh cã
liªn quan víi stress, bÖnh nh©n liªn tôc ®i kh¸m vµ ch÷a bÖnh ë rÊt nhiÒu n¬i.
- BÖnh b¾t ®Çu tríc tuæi 30, tiÕn triÓn m·n tÝnh, triÖu chøng ®a d¹ng, thuéc nhiÒu hÖ thèng, c¬ quan.
- 2/3 c¸c bÖnh nh©n cã rèi lo¹n t©m thÇn kÌm theo (trÇm c¶m, lo ©u lan to¶, lo¹n thÇn)...
- CÇn ph©n biÖt víi c¸c bÖnh néi khoa cã c¸c triÖu chøng kh«ng ®Æc hiÖu ë løa tuæi nµy : x¬ r¶i r¸c, luput ban ®á hÖ thèng, AIDS, thiÓu n¨ng tuyÕn gi¸p, cËn gi¸p, nhiÔm trïng m·n tÝnh...
* Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸ (DSM-4).
A. Cã nhiÒu triÖu chøng c¬ thÓ, b¾t ®Çu tríc tuæi 30, kÐo dµi nhiÒu n¨m, lu«n t×m kiÕm sù ®iÒu trÞ, ¶nh hưëng râ rÖt ®Õn lµm viÖc vµ ho¹t ®éng x· héi.
B. Ph¶i cã c¸c triÖu chøng sau (xuÊt hiÖn ë mét thêi ®iÓm nµo ®ã cña bÖnh).
1) 4 triÖu chøng ®au ë 4 vÞ
trÝ hay ho¹t ®éng kh¸c nhau (®Çu, bông, lưng, khíp, ngùc... khi cã kinh, giao hîp, ®i tiÓu).
2) 2 triÖu chøng d¹ dµy - ruét
(buån n«n, ®Çy bông, n«n, tiªu ch¶y).
3) 1 triÖu chøng vÒ ho¹t ®éng t×nh dôc, sinh s¶n (l·nh ®¹m, cưêng dư¬ng, xuÊt tinh, kinh nguyÖt kh«ng ®Òu hay kÐo dµi, n«n nhiÒu khi cã thai…).
4) Mét triÖu chøng gi¶ c¸c triÖu chøng thÇn kinh
:
+ C¸c triÖu chøng "chuyÓn di”: rèi lo¹n phèi hîp ®éng t¸c, th¨ng b»ng, liÖt khu tró, khã nuèt, nuèt nghÑn, mÊt tiÕng, bÝ tiÓu, c¸c ¶o gi¸c, mÊt c¶m gi¸c sê hay ®au, nh×n ®«i , mï, ®iÕc, co giËt…
+ C¸c triÖu chøng ph©n ly : quªn, lªn ®ång, mÊt ý thøc.
•Tiªu
chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸
•C – Cã 1 trong 2 biÓu hiÖn sau :
1) Khi lµm xÐt nghiÖm, c¸c triÖu chøng trªn kh«ng c¾t nghÜa ®îc tho¶ ®¸ng lµ do c¸c bÖnh néi khoa, thÇn kinh hoÆc hËu qu¶ trùc tiÕp cña rîu, ma tuý, c¸c thuèc kh¸c..
2) NÕu cã bÖnh néi khoa thÇn kinh nµo ®ã cã liªn quan th× c¸c triÖu chøng trªn lµ qu¸ møc so víi ®¸nh gi¸ vÒ l©m sµng vµ xÐt nghiÖm.
D – C¸c triÖu chøng nµy kh«ng ph¶i do bÖnh nh©n cè ý hay gi¶ vê (ph©n biÖt víi bÖnh factitious vµ
malingering ).
b. Rèi lo¹n chuyÓn di
- ThuËt ngữ do Sigmund Freud nªu ra- gåm tÊt c¶ c¸c triÖu chøng cña rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸.
- Tõ 1980 (DSM-3, DSM-4): ChØ gåm c¸c triÖu chøng thÇn kinh.
- DÞch tÔ: m¾c trong ®êi 1/3 d©n sè, m¾c hµng n¨m 22/100.000.
5
– 15% bÖnh nh©n ®Õn phßng kh¸m ®a khoa
25-30% bÖnh nh©n ë c¸c Qu©n y viÖn
N÷/nam lµ 2/1; 5/1
- Khëi ph¸t ë thanh thiÕu niªn vµ ngưêi trÎ, cã vai trß cña Stress.
- Thưêng cã c¸c RL t©m thÇn kh¸c kÌm theo: trÇm c¶m, lo ©u...
- 20-25% bÖnh nh©n RL chuyÓn ®i trong thùc tÕ ®· ®ưîc chÈn ®o¸n lµ c¸c bÖnh TK- NK:
+ Viªm n·o, xuÊt huyÕt n·o, Guillain – Barre; Creutzfeldt– Jakob
+ Nhưîc c¬, viªm ®a c¬, bÖnh c¬ m¾c ph¶i.
+ C¸c triÖu chøng thÇn kinh sím cña AIDS.
C¸c biÓu hiÖn l©m sµng thưêng gÆp:
+ C¶m gi¸c, gi¸c quan:
MÊt c¶m gi¸c, dÞ c¶m... kh«ng phï hîp ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
§iÕc, mï, thu hÑp thÞ trưêng .
+VËn ®éng:
- C¸c ®éng t¸c d¸ng ®iÖu bÊt thêng như run tay, móa giËt, móa vên, tic. Chøng mÊt ®øng, mÊt ®i (Astasia –Abasia).
- C¸c rèi lo¹n vËn ®éng như liÖt ë 1, 2, 4 chi.
+ Co giËt : Gi¶ c¬n co giËt ®éng kinh.
TiÕn triÓn
+ 75% bÖnh nh©n c¸c triÖu chøng tån t¹i vµi ngµy ®Õn mét th¸ng.
+ 25% BÖnh nh©n cã thÓ t¸i ph¸t khi cã Stress.
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n chuyªn di ( DSM-4)
A- Cã Ýt nhÊt 1 triÖu chøng vÒ vËn ®éng , c¶m gi¸c tù ®éng gîi ý vÒ mét bÖnh thÇn kinh.
B- Stress liªn quan ®Õn khëi ph¸t tiÕn triÓn... Cưêng ®é triÖu chøng.
C- c¸c triÖu chøng kh«ng ph¶i lµ do bÖnh nh©n gi¶ vê, cè ý g©y ra.
D- C¸c xÐt nghiÖm ... kh«ng c¾t nghÜa tho¶ ®¸ng ®ưîc lµ do mét bÖnh thÇn kinh g©y ra hay lµ hËu qu¶ trùc tiÕp cña rưîu, ma tuý...
E- C¸c triÖu chøng ph¶i râ rÖt trªn l©m sµng, lµm gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng vµ ho¹t ®éng x· héi cña bÖnh nh©n.
F- Kh«ng cã triÖu chøng ®au, RL t×nh dôc, kh«ng xuÊt hiÖn trong tiÕn tr×nh cña RL c¬ thÓ ho¸, kh«ng xÕp vµo RL thÇn kinh kh¸c
C. C¸c rèi
lo¹n ®au
DÞch tÔ:
• §au lµ triÖu chøng thêng gÆp nhÊt trong thùc hµnh y häc.
• N÷ > nam (2/1) vµ gÆp nhiÒu nhÊt ë ®é tuæi 40-50.
C¸c rèi
lo¹n t©m thÇn cã liªn quan:
• TrÇm c¶m ®iÓn h×nh cã ë 25-50%bÖnh nh©n RL ®au.
• Lo¹n khÝ s¾c ®iÓn h×nh: cã ë 60% BÖnh nh©n RL ®au.
• TrÇm c¶m Èn cã thÓ cã biÕn thÓ lµ ®au m·n tÝnh .
• L¹m dông chÊt: (Rưîu, thuèc b×nh th¶n, ma tuý...) kh¸ phæ biÕn ë c¸c bÖnh nh©n RL ®au (do bÖnh nh©n tù ®iÒu trÞ).
C¸c ®Æc ®iÓm cña ®au t©m sinh:
- Kh«ng thay ®æi vÒ cưêng ®é, kh«ng nh¹y c¶m víi c¸c t×nh huèng, c¶m xóc hoÆc thuèc gi¶m ®au.
- B¾t ®Çu
®ét ngét, t¨ng lªn nhanh trong vµi tuÇn, vµi th¸ng råi tiÕn triÓn thµnh m·n tÝnh.
C¸c biÓu hiÖn thưêng gÆp:
- §au ®Çu,
mÆt, th¾t lưng vïng khung chËu, vïng thËn...
- XuÊt hiÖn liªn quan ®Õn Stress. §· kh¸m vµ ®iÒu trÞ nhiÒu n¬i
- Cã
liªn quan víi l¹m dông rîu, c¸c chÊt ma tuý kh¸c.
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n ®au( DSM.4)
1. §au
ë mét hay nhiÒu vÞ trÝ, râ rÖt, næi bËt trong bÖnh c¶nh.
2. §au g©y khã chÞu, lµm gi¶m ®¸ng kÓ kh¶ n¨ng lao ®éng, ho¹t ®éng x· héi cña bÖnh nh©n.
3. YÕu tè Stress cã vai trß quan träng trong khëi ph¸t, møc ®é nÆng vµ duy tri triÖu chøng ®au.
4. §au kh«ng ph¶i do bÖnh nh©n cè ý hay gi¶ vê.
5. §au kh«ng quy cho ®ưîc lµ do RL c¶m xóc, lo ©u, lo¹n thÇn.
D. Rèi
lo¹n chøc n¨ng tù trÞ d¹ng c¬ thÓ
- Lµ c¸c triÖu chøng c¬ thÓ ®ưîc cho lµ do rèi lo¹n ë mét hÖ thèng hay c¬ quan do hÖ TK tù trÞ kiÓm so¸t (tim m¹ch, h« hÊp, d¹ dµy, ruét vµ tiÕt niÖu sinh dôc...)
- ë ®a sè bÖnh nh©n cã vai trß Stress râ rÖt.
- Tr/chøng bao gåm 2 lo¹i, thưêng dai d¼ng vµ t¹o thµnh mét bÖnh c¶nh ®Æc trưng:
+ TriÖu chøng kh¸ch quan:
Trèng ngùc, ra må h«i, mÆt ®á, run...
+ TriÖu chøng chñ quan
(kh«ng ®Æc biÖt) c¶m gi¸c ®au tho¸ng qua, nãng r¸t, bÞ bã chÆt, c¶m gi¸c nÆng nÒ, trèng rçng..
- CÇn ph©n biÖt víi triÖu chøng cña RL lo ©u lan to¶ .
•C¸c nguyªn t¾c
chØ ®¹o chÈn ®o¸n (ICD – 10)
ChÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh ®ßi hái ph¶i cã tÊt c¶ c¸c ®iÒu sau:
-TriÖu chøng hưng phÊn thÇn kinh tù trÞ râ rÖt, dai d¼ng.
-TriÖu chøng chñ quan thªm vµo.
- C¸c triÖu chøng nµy ®ưîc quy cho lµ do rèi lo¹n ë mét c¬ quan hoÆc hÖ thèng ®Æc hiÖu.
- BËn t©m dai d¼ng vµ ®au khæ v× c¸c rèi lo¹n. Gi¶i thÝch cña B¸c sü kh«ng cã kÕt qu¶.
Kh«ng cã b»ng chøng RL ®¸ng kÓ vÒ cÊu tróc hoÆc chøc n¨ng cña hÖ
thèng hoÆc c¬ quan ®ưîc nªu.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ
Rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ
1. Stress cã vai trß cèt yÕu trong bÖnh nguyªn RLDCT. C¬ chÕ bÖnh sinh cña Stress lµ g©y “C¨ng th¼ng c¶m xóc”. §iÒu trÞ RLDCT trưíc hÕt ph¶i nh»m lµm: Thư gi·n, gi¶i to¶ c¨ng th¼ng do Stress g©y ra:
A. LiÖu ph¸p t©m lý:
- Cã vai trß quan träng song cã tÝnh ®Æc thï, bnh ph¶i ®Õn chuyªn khoa t©m thÇn.
- Tuú thuéc lo¹i RL vµ së trưêng cña thÇy thuèc.
+ RL chuyÓn di: ¸m thÞ, LP hµnh vi, båi dưìng nh©n c¸ch...
+ RL c¬ thÓ ho¸, ®au, RLTK tù trÞ..... Gi¶i thÝch hîp lý, liÖu ph¸p nhËn thøc, hµnh vi, thư gi·n, LP t©m lý ®éng...
B. C¸c thuèc gi¶m c¨ng th¼ng:
- C¸c vitamin nhãm B, C c¸c chÊt Calcium, magnesium...
2. Stress t¸c ®éng th«ng qua trôc h¹ ®åi – tuyÕn yªn – thưîng thËn, g©y RL ®iÒu tiÕt Catecholamin, Glucocorticoid... trong n·o vµ c¬ thÓ. ViÖc dïng thuèc t¸c ®éng vµo qu¸ tr×nh sinh häc nµy lµ cÇn thiÕt vµ ngµy cµng ®ưîc quan t©m bëi v×:
- BÖnh nh©n RLDCT cã khuynh hưíng chÊp nhËn ®iÒu trÞ thuèc h¬n lµ LPTL.
- BN thưêng ®Õn víi Bs ®a khoa (h¬n lµ ®Õn víi Bs t©m thÇn) ®iÒu trÞ thuèc lµ së trưêng cña BS đa khoa h¬n lµ LPTL.
- §iÒu trÞ b»ng thuèc còng cã hiÖu qu¶ tèt vµ thuËn lîi víi c¸c RL kÐo dµi.
C¸c thuèc thƯêng dïng ®Ó ®iÒu trÞ RLDCT
A. C¸c thuèc gi¶i lo ©u (Anxiolytics).
- §· ®ưîc sö dông tõ l©u vµ phæ biÕn nhÊt.
- Thưêng chØ ®Þnh hiÖn nay: Benzodiazepine
...
- T¸c ®éng chñ yÕu trªn hÖ GABA, Noradrenergic trung ư¬ng (hÖ dÉn truyÒn liªn quan nhÊt víi c¸c ®¸p øng Stress).
- Cã nguy c¬ bÞ l¹m dông vµ g©y nghiÖn.B. C¸c thuèc chèng trÇm c¶m ( Antidepressants).
- RLDCT thưêng cã RL trÇm c¶m kÌm theo.
- Thưêng dïng thuèc CTC yªn dÞu (Sedative action).
- Thưêng chØ ®Þnh trong c¸c rèi lo¹n ®au.
- Thuèc CTC 3 vßng ®ưîc dïng kh¸ phæ biÕn (Amitriptyline, Imipramin...) Song cÇn lưu ý t¸c dông phô kh¸ng Cholinnergic.
- Serotonergic antidepressant: Anafranil, SSRI. NaSSA... Ngµy cµng ®ưîc sö dông réng r·i (Gi¶ thuyÕt vai trß Serotonin trong bÖnh sinh RL ®au....)
C: C¸c thuèc an thÇn kinh ( Neuroleptics)
* ATK tõ l©u ®ưîc coi lµ thuèc chèng Stress.
* ATK liÒu thÊp ®ưîc xem xÐt ®Ó thay thÕ Benzodiazepine vµ thuèc chèng trÇm c¶m.
* ATK liÒu thÊp ®ưîc thÊy cã hiÖu qu¶ l©m sµng mµ Ýt t¸c dông phô.
* Dogmatil (Sulpiride) ®ưîc nghiªn cøu nhiÒu h¬n.
KÕt luËn
- RL d¹ng c¬ thÓ kh¸ phæ biÕn, cÇn ®ưîc lưu ý ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ ë chuyªn khoa t©m thÇn vµ nhÊt lµ thùc hµnh §a Khoa.
- YÕu tè Stress cã vai trß quan träng hoÆc ®¸ng kÓ trong ph¸t sinh, møc ®é trÇm träng, tiÕn triÓn c¸c triÖu chøng RLDCT.
- ViÖc chÈn ®o¸n ®óng, kÞp thêi c¸c rèi lo¹n nµy lµm cho ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶, tr¸nh ®îc c¸c yÕu tè y sinh (do viÖc xÐt nghiÖm, ®iÒu trÞ như mét bÖnh lý c¬ thÓ néi khoa thÇn kinh ...) vµ tr¸nh ®Ó c¸c RL chøc n¨ng l©u ngµy trë thµnh thùc tæn.
-CÇn lưu ý liÖu ph¸p t©m lý cã vai trß quan träng, c¸c thuèc gi¶i to¶ c¨ng th¼ng c¶m xóc (yªn dÞu, gi¶i lo ©u, chèng trÇm c¶m) ®ưîc sö dông theo c¬ chÕ bÖnh sinh.
- C¸c thuèc hưíng thÇn ®iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n kh¸c ®i kÌm, c¸c vitamin nhãm B, C c¸c kho¸ng chÊt....cã thÓ xem xÐt sö dông tuú tõng trưêng hîp cô thÓ
.